СОЮЗ.ПОМОЩЬ — форма для медицинских организаций

Просим скачать форму реестра, заполнить её, и загрузить ниже. А также указать данные для связи по вопросам участия Вашего медицинского учреждения в программе и получения благотворительной поддержки.

Наименование медучреждения *

Полное наименование медучреждения, от которого направляется реестр

Приложите заполненный Реестр *

Отсканированный документ с подписью руководителя и печатью учреждения

Выберите файл

Обзор

Общее число человек, вошедших в реестр *

Как Вас зовут? *

ФИО лица, ответственного за взаимодействие с Вашим учреждением по вопросу участия в программе "Союз.Помощь"

Ваша должность *

Телефон *

E-mail адрес *

Согласие на обработку персональных данных *

Отправляя данную заявку, я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с 152-ФЗ

Выберите виды и форматы благотворительной помощи *

Продукты

Бытовая техника

Одежда и обувь

Оздоровительные услуги

Отдых и досуг

Билеты на концерты, в театры, в кино, в цирки и др.

Свой вариант:

Опишите количественные и качественные характеристики заявленной желаемой поддержки

Подождите, идет отправка данных...

Создано на основе конструктора веб-форм FormDesigner