Форма для победителей, получившим денежный сертификат компании ЭВРИКА

Для зачисления призовой суммы Орг. комитету необходимо предоставить Спонсору Соревнований личные данные победителя или его представителя.

Через 5 дней после заполнения формы можно будет обратиться в указанный магазин для использования сертификата.

ВАЖНО! Для иностранных граждан, не имеющих казахстанского моб. номера просьба не указывать чужие данные - воспользуйтесь опцией "Сертификатом воспользуется мой представитель"

ДАННЫЕ ПОБЕДИТЕЛЯ

Фамилия и Имя: *

Моб. телефон для обратной связи: *

E-mail: *

Дата рождения: *

Загрузить фото сертификата (если имеется)

Выберите файл

Обзор

Город и Магазин, в котором вы сможете воспользоваться сертификатом: *

Фамилия и Имя представителя:

Моб. телефон представителя:

E-mail представителя:

Дата рождения представителя:

Город и Магазин, в котором представитель воспользуется сертификатом:

Подождите, идет отправка данных...

Создано на основе конструктора веб-форм FormDesigner