Заявка для премии «ВЕТТОРИЯ»

Выберите формат участия *

Самовыдвижение специалиста - я ветеринарный специалист и подаю заявку от своего имени

Выдвижение специалиста организацией - я представляю организацию и хочу выдвинуть специалиста для участия в Премии

Заявка ветеринарной клиники - я являюсь руководителем или главным врачом ветеринарной клиники и подаю заявку в номинации «Лучшая ветеринарная клиника».

Выберите номинацию *

Один участник может выбрать до 2 номинаций

Ветеринарный врач года

Лучший клинический проект

Первое открытие / инновационный метод

Компетенция года

Молодой специалист года

Выбор НИТА-ФАРМ

Ваше полное имя *

Страна *

Город *

Ваш Email *

Email для связи и уведомлений

Ваш номер телефона *

Номер телефона для связи

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Политикой обработки персональных данных

Я ознакомлен(а) и согласен(на) с условиями Положения о Премии

Согласен(на) предоставить по запросу Организатора подтверждающие документы и иные материалы, предусмотренные Положением о премии, в установленные Организатором сроки

Полное название клиники *

Страна *

Город *

Ссылка на сайт или социальные сети клиники *

ФИО лица, подающего заявку *

Укажите Ваше ФИО

E-mail лица, подающего заявку *

Введите Ваш e-mail

Контактный номер телефона *

Расскажите о Вашей команде и её профессиональных достижениях *

Познакомьте нас с вашей командой: расскажите о специалистах, их опыте и профессиональных достижениях. Поделитесь тем, чем вы особенно гордитесь и что отличает вашу клинику от других.

Фотографии клиники и команды

Загрузите фотографии клиники, оборудования и команды

Выберите файл

Обзор

Дополнительные подтверждающие материалы

При желании приложите материалы, подтверждающие сведения из конкурсной работы: примеры протоколов, документы по контролю качества, сведения об оборудовании, сертификаты команды, клинические кейсы, эпикризы, данные, публикации и рекомендации

Выберите файл или перетащите сюда

Комментарий к заявке

При необходимости добавьте пояснение к конкурсной работе или загруженным материалам

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Политикой обработки персональных данных

Я ознакомлен(а) и согласен(на) с условиями Положения о Премии

Название организации *

Укажите полное название организации

ФИО представителя организации *

Укажите ФИО контактного лица

E-mail представителя *

Для связи по вопросам выдвижения

Телефон представителя *

Для связи по вопросам выдвижения

ФИО специалиста *

Укажите ФИО специалиста, которого вы хотите выдвинуть

Место работы специалиста *

Название клиники / организации

Контактные данные номминанта *

Укажите актуальный номер телефона или адрес электронной почты специалиста, которого Вы номинируете. Мы свяжемся с ним, чтобы сообщить о номинации и направить приглашение к участию в премии

Почему вы рекомендуете этого специалиста? *

Кратко расскажите о профессиональных достижениях специалиста

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Политикой обработки персональных данных

Я ознакомлен(а) и согласен(на) с условиями Положения о Премии