Форма первичного посещения пациента
Получите подробную информацию об истории болезни вашего пациента с помощью этой простой и удобной формы. Шаблон формы Вы можете редактировать, дополнять необходимыми полями и изменять существующие поля, можете добавить даты и время приёма
Этот шаблон формы предназначен для посетителей вашего веб-сайта, которые будут предоставлять информацию о своем состоянии здоровья. Это позволяет вам собирать подробные сведения о пациентах для дальнейшего анализа.
После того, как посетитель заполнит и отправит форму, данные будут сохранены в вашем аккаунте FormDesigner. Вы сможете просмотреть и обработать эти записи самостоятельно.
Поля формы
Страница 1
-
01
ФИО: ФИО
-
02
Пол Переключатели
-
03
E-mail: E-mail адрес
-
04
Телефон: Телефон
-
05
Выберите болезни, которые применяются к Вам или к любым членам Ваших ближайших родственников Чекбоксы
-
06
Проверьте симптомы, которые Вы испытывали в течение 6 недель Чекбоксы
-
07
Вы сейчас принимаете какие-нибудь лекарства? Переключатели
-
08
Пожалуйста, перечислите: Текстовое поле
-
09
У вас есть аллергия на лекарства? Переключатели
-
10
Вы курите или у Вас есть история употребления табака? Переключатели
-
11
Вы употребляете или у Вас есть история употребления запрещенных наркотиков? Переключатели
-
12
Как часто Вы употребляете алкоголь? Переключатели
-
13
Насколько здоровым Вы себя чувствуете в целом? Звездный рейтинг
Страница 2
-
14
Имя пациента Текстовое поле
-
15
Сегодняшняя дата Дата
-
16
День рождения Дата
-
17
Укажите противопоказания, которых нет в медицинской карте Текстовая область
Форма первичного посещения пациента
Для кого предназначен этот шаблон формы?
Шаблон предназначен для владельцев веб-сайтов, которые хотят собирать информацию о здоровье посетителей, записывая их историю болезни и симптомы.
Что можно изменить в этой форме после ее копирования?
Вы можете редактировать, добавлять или удалять поля, изменять их названия и типы данных, а также настраивать внешний вид формы в соответствии с потребностями вашего сайта.
Где хранятся данные, отправленные через эту форму?
Все данные, отправленные пользователями через скопированную вами форму, будут сохранены в вашем личном аккаунте FormDesigner.
Похожие шаблоны
Вызов врача на дом
Шаблон формы для тех, кто хочет быстро организовать приём заявок на вызов врача. Подробнее
Заявка на оформление кредита
Принимайте заявки на оформление кредита с указанием суммы, срока и данных заявителя Подробнее
Заявка на отпуск
Форма для сбора информации о желаемых датах отпуска, его виде и контактных данных сотрудника. Подробнее
Подбор рациона готового питания с доставкой
Для посетителей сервисов доставки готовых блюд.
Пройдите опрос и получите ежедневный рацион питания, подобранный специально для вас!
521 ₽
Подробнее Наши преимущества
Подходит для любого сайта
Наши формы работают на любом сайте и не зависят от платформы, на которой он сделан
46 типов элементов веб-форм
Для создания форм любой сложности
Логические правила и ветвления
Показывайте только нужные поля и страницы формы, в зависимости от ответов клиента
Правила переадресаций
Перенаправляйте пользователя на разные страницы, в зависимости от его ответов, после отправки формы
Модуль онлайн оплаты
Принимайте онлайн оплату с клиентов, после отправки формы
Внешний вид
Настраивайте разные темы оформления форм, под дизайн вашего сайта
Сохранение UTM меток
Поддерживается автоматическое сохранение всех UTM меток на странице с формой
Автоподстановка данных из URL или cookie
Передавайте в форму дополнительные данные о клиенте через URL или cookie
Персонализированные и реактивные формы
Обращайтесь в форме к клиенту по его имени, используя макросы подстановки
Страница для печати
Перенаправляйте пользователя на страницу для печати с заданным шаблоном, с возможностью сохранить результат в PDF
Автосохранение данных в форме
При повторном посещении сайта нужные поля в форме будут автоматически заполнены
Не теряйте данные из незаполненных форм
Позволяет сохранять данные, даже если клиент не нажал кнопку "Отправить"
Закажите разработку формы под ключ
Нет времени разбираться со всеми настройками самому? Не проблема!